Formulaire de consentement

Fournisseur qui doit accéder à une de nos installations en contexte de pandémie de la COVID-19

Chaque employé d’un même fournisseur devant travailler dans une de nos installations doit présenter sa demande. Chacun doit remplir séparément le formulaire. Suite à la réception de votre formulaire dûment rempli, nous communiquerons avec vous pour prendre rendez-vous. Vous ne pouvez pas vous présenter sans avoir reçu une confirmation de ce rendez-vous.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Les champs marqués d'un * sont obligatoires.
  • SECTION 1- INFORMATIONS GÉNÉRALES

  • SECTION 2 – DÉTAILS POUR LA VISITE

  • SECTION 3 – DÉCLARATION DE SANTÉ

  • Certification d'absence de symptôme associé à l’épisode de la COVID-19 :
    • Aucune toux récente ou aggravation d’une toux chronique
    • Aucune fièvre, aucun frisson
    • Aucun mal de gorge et écoulement nasal
    • Aucune difficulté respiratoire
    • Aucune nausée ou vomissement
    • Aucune diarrhée
    • Aucun mal de tête
    • Aucune faiblesse généralisée
    • Aucune irritabilité ou confusion
    • Perte soudaine d’odorat sans obstruction nasale, accompagnée ou non d’une perte de goût
  • SECTION 4 - CONSENTEMENT

  • Afin de vous permettre de prendre une décision éclairée, vous devez bien comprendre les risques inhérents au fait de venir dans un de nos établissements en contexte de pandémie de la COVID-19.
  • Section 5 - Attestation de signature

  • En ajoutant votre nom et en cochant la case vous certifiez que les renseignements donnés dans le présent document sont à tous les égards vrais, exacts et complets.